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附件1

既有住宅加装电梯业主意愿征集表

项目名称：         小区     栋     单元加装电梯项目

房号	意见（同意/弃权/反对）	产权人签名 （包含共有产权人）	产权面积 （m2）	联系电话	备注
人数 比例	同意业主人数/梯间业主总人数			是否满足双2/3 是¨/否¨（勾选）
住宅面积比例	同意住户住宅面积/单元住户住宅总面积

注：产权人在意见栏中按门牌号顺序填写意见，“弃权”表示不需要出资也不享有使用电梯的权利，若同意的业主愿意主动承担投弃权票业主的出资金额，可将弃权票数计入同意票数中。同意加装电梯的业主需提供房屋权属证明和身份证复印件。

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附件2

既有住宅加装电梯工程项目协议书

（示范文本）

根据《广东省既有住宅增设电梯的指导意见》《深圳市既有住宅加装电梯管理规定》等相关法律法规，本单元同意加装电梯的业主（满足“双三分之二”原则，详见附表）经友好协商，就加装电梯相关事项达成如下协议：

• 同意在    区    街道        小区    栋（楼）    单元（以下简称本梯间）加装载客电梯      部，针对本项目现场情况，设计出（三项选填：¨以楼梯间作为通道、¨以阳台作为通道、¨以业主房间内墙拆除作为通道）占地面积为       （电梯平面尺寸）、核定载重为      KG的载人电梯。

二、电梯加装后对原有楼梯间的格局、结构安全不产生影响。

三、民主推选出1、       2、       3、       4、       

5、       等，共      人，为本梯间加装电梯工程实施小组成员；其中，       为总负责人，是本次加装电梯项目在设计、申请以及对接规划、供电、物业管理、维护服务等有关单位相关事务的业主代表。

四、民主推选出      先生/女士，负责财务管理工作，负责本次加装电梯项目建设费、维保费、管理费、电梯使用费（即电费）、电梯维修基金等相关资金的收支管理并以其名义开设银行账户。该账户资金的各项收支必须经电梯实施小组总负责人审批，2人以上成员签名证明。经电梯实施小组审核后，每半年公布一次账户资金本息的使用情况，并提交一份电梯实施小组存档。

      先生/女士受托开设的银行账户信息：

户    名：                           

银行账号：                      

开 户 行：                      

五、加装电梯项目实施小组主要职责：

（一）负责建设资金的筹集，监督资金收支情况，并定期公布；

（二）委托设计单位、监理单位、施工单位、维保单位、代理机构等，签订相关合同；

（三）负责电梯选型，确定设计方案；

（四）负责项目申请规划许可、规划验收、小散工程备案等报建、报验工作；

（五）负责项目施工管理和验收等相关事务；

（六）协调处理业主关于加装电梯的意见。

六、选定电梯公司：            电梯品牌，             型号的载客电梯，核定载重：       KG；核定载客人数       人。

七、电梯项目的建设费用和日常维护保养费用如下：

（一）电梯建设总投资金额初步预算为    万元，包含如下费用：

1.地勘、评估鉴定、消防、设计等前期评估、设计费用     万元； 

2.土建工程相关费用      万元（包含：基坑施工、井道施工、装饰装修、相关检测等费用）；

3.电梯设备和安装相关费用     万元；

4.电梯运行相关费用首年约     万元（含电费、年检费、维保费、配件更换等）；

5.对利益受损业主进行补偿费用     万元；

6.其他相关费用、开支     万元。

（二）加装电梯工程的建设费用分摊方案和低层业主的补偿方案另行协商。建设费用采取预缴模式，在完成电梯安装后按分摊系数多退少补。

（三）电梯的运行及维护费用由使用电梯的业主承担，该费用的分摊方案另行协商。（两项选填：¨采取预缴模式，在上一年年底确定第二年预交的金额，在限期内交到指定账户。¨采取委托物业服务企业管理模式，在物业费中一并收取。）

八、建成后电梯属出资建设人的共有资产，不再变更各分户业主产权面积。电梯投入使用后，除日常运行电费及维护费用外，其他因电梯造成的管理和改造费用，以及使用事宜，参照小区的电梯管理办法执行。

九、其他约定：

（一）电梯投入使用后，未出资建设的业主如想使用电梯，原则上允许，但为了对前期参与的业主体现公平，除补交建设费用外，另需缴纳相应年限的利息，具体事宜由出资建设的业主协商。

（二）如业主的住房出售或出租给他人，应在买卖或租赁合同中注明电梯维保费和使用费由对方承担，否则由原业主负责；如果双方均不负责，则不能使用该电梯。

十、本协议一式 壹 份，由电梯项目总负责人保管。本协议书复印至每位业主 壹 份。

十一、本协议自签订之日起生效。

签约日期：      年      月      日

 

附表：本单元同意加装电梯的业主签名表

 

附表

 

本单元同意加装电梯的业主签名表

序号	房号	业主签名按手印	身份证号码	联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

 

 

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附件3

授权委托书

（示范文本）

 

一、委托人：         小区     栋     单元     位业主（名单见附表）。

二、受委托人：以下     位业主代表作为实施小组：

序号	房号	姓名	身份证号	联系电话
1
2
3
4
5

其中，实施小组总负责人为：              

三、委托权限：申领现状地形图，筹集建设资金，委托设计单位、监理单位、施工单位、维保单位、代理机构等单位并签订相关合同，确定设计方案和电梯型号，申请规划许可、规划验收、小散工程备案等报建、报验工作，重大事项组织征求相关业主意见，组织协调其他相关问题等。

四、委托时间：         年    月     日。

附表：委托人名单

 

附表：

 

委托人名单

序号	房号	业主签名按手印	身份证号码
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

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附件4

加装电梯协调意见情况说明（示范文本）

会议时间		会议地点
人员到会情况
批前公示 反馈问题	批前公示期间，共收到_____条反馈意见，分别为：
协调情况
参会人员签名	反馈意见人：   同意加装电梯的业主:
属地街道办事处/社区工作站意见(加盖公章)	经充分协商，同意加装电梯的业主和反馈意见人就协商事宜达成一致意见，调解成功。 调解组织单位： 调解人：

注：本表一式两份，一份由属地街道办事处/社区工作站存档，一份提交至市规划和自然资源局龙岗管理局。

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附件5     

深圳市小散工程安全生产备案登记表

一、基本信息
建设单位（业主）名称		负责人姓名及联系电话
工程名称
工程地点
计划开工日期	年   月   日	计划完工日期	年  月   日
工程规模	总投资：        万元； 建筑面积：       平方米；
小散工程 类别	□竣工验收合格后的住宅室内装饰装修； □限额以下的公共建筑、商铺、办公楼、厂房等非住宅类房屋装饰装修； □限额以下的历史遗留违法建筑二次装修； □建筑面积在500平方米以下的房屋拆除工程； □限额以下的小型房屋建筑工程（包括房屋建筑及其附属设施的建造和与其配套的线路、管道、设备的安装）； □限额以下的水务、道路交通、城市管理等市政基础设施工程； □限额以下的各类地下管线施工工程； □因城市建设需要对外接受工程弃土，消纳量在20万方以下的零星受纳工程； □限额以上的历史遗留违法建筑二次装修工程（不含加建、改建、扩建）以及限额以上但暂未纳入我市施工许可范围的建设工程； □其他由市政府决定纳入小散工程予以安全生产监管的建设活动。
是否涉及必须委托施工企业的情形	□否（请认真对照备案指引、资质资格指引确认）
	□是  施工企业名称：       项目负责人姓名及联系电话：
二、备案材料
请备案申请人按照备案指引的要求提供相应类别小散工程必需的备案材料；对于其他必要材料（虽未纳入备案材料，但是确保安全生产必要的条件、材料），请按规定自行完善，并留档备查。
三、备注
1. 备案申请人应准确填写小散工程基本信息；
2. 备案申请人应如实提供相关资料，对材料真实性负责，并承担由此引起的法律责任。

 

备案申请人（单位盖章/经办人签字）：   

申请日期：     年   月   日  

 

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附件6    

深圳市小散工程安全生产承诺书

 

作为小散工程的备案申请人，对此次申请备案的小散工程安全生产做出如下承诺：

我方已详细阅读小散工程的《安全风险告知书》《安全生产备案工作指引》《安全生产指引》等相关的安全生产指导性文件；

我方已知悉并理解本次施工作业安全生产的禁止和注意事项，并自愿遵守；

我方将按照有关法律法规、标准规范要求，严格履行安全生产主体责任，落实各项安全管理、技术措施，保障作业人员安全；

我方承诺所提供的材料真实有效，并承担提供虚假材料的法律后果；

我方将妥善处理建筑垃圾，做到安全文明施工。

 

 

承诺人：

                                  日  期：

 

 

说明：此承诺书一式三份，业主需将其中一份张贴在施工作业现场醒目位置，一份自行保存，一份备案时提交。

 

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附件7

建设工程竣工验收表（示范文本）

基本 概况	工程名称
	工程地址
	建设单位
	监理单位
	设计单位
	施工单位
	电梯安装施工单位
	开工日期
	竣工日期
验收 结论	经查验，项目质量和消防达到国家现行相关标准，验收通过。
验收组 签字	验收组职务		姓名		工作单位		技术职称		单位职务
	组长
	组员
建设单位（业主代表）意见：     签名： 日期：		监理单位意见：     签名： （盖章） 日期：		设计单位意见：     签名： （盖章） 日期：		施工单位意见：     签名： （盖章） 日期：		电梯安装施工单位意见：     签名： （盖章） 日期：

 

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附件9

办事指引

为帮助业主顺利申请办理加装电梯各环节手续，办事指引中就各环节申报材料、办事地点、联系方式等说明如下：

    一、办理工程规划许可证

办事地点：龙岗区行政路2号

所需材料包括但不限于：

1.加装电梯所在单元同意加装电梯的业主的不动产权证（或房地产证）复印件或不动产权属证明文件；

2.经办人身份证明文件及授权委托书；

3.原主体结构设计单位或具备同等资质的设计单位出具的，并经具有相应图审资格的服务机构审查合格的加装电梯施工图设计文件及其他文件材料；

4.加装电梯所在单元房屋专有部分占本单元建筑物总面积三分之二以上的业主、且占本单元业主总人数三分之二以上的业主同意加装电梯的证明文件。证明文件应当包括同意加装电梯业主的亲笔签名、房号、联系方式等内容。

    关于工程规划许可证的办理、详细流程、材料要求等可咨询市规划和自然资源局龙岗管理局。

二、办理小散工程施工备案

办事地点：各街道办事处

所需材料包括但不限于：

1.建设工程规划许可证（扫描件或复印件）；

2.申请人身份证（扫描件或复印件），授权他人办理的，须提供受委托人身份证明（扫描件或复印件）及授权委托书（扫描件或原件）；

3.小散工程备案登记表（扫描件或原件）；

4.安全生产承诺书（扫描件或原件）。

三、办理特种设备施工告知

办事地点：龙岗区龙翔大道8033-1号区行政服务大厅二楼综合窗口

联系电话：0755-28932629

所需材料包括但不限于：

1.深圳市特种设备安装改造大修告知书（原件）；

2.特种设备许可证书（复印件）。

关于特种设备施工告知书的申请、详细流程、材料要求、表格下载等可咨询市市场监督管理局龙岗监管局，详见网址：https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/v2/guide/11440300MB2C927392344202500500010。

    四、办理电梯安装监督检验-资料审查

办事地点：（1）深圳市罗湖区红岗路1032号特检大厦

         （2）深圳市宝安区洪浪南路1号

联系电话：0755-25928886；0755-29612885；0755-27590410

所需材料包括但不限于：

1. 深圳市特种设备施工告知（申报）受理回执（电子化）；

2. 电梯出厂资料；

3. 电梯监检工作需要的资料。

关于电梯安装监督检验-资料审查的申请、详细流程、材料要求、表格下载等详见深圳市质安院网址：https://www.sise.org.cn/view-11-576c6cb1bd5c4605be55c56312243bac.html。

    五、办理电梯安装监督检验-竣工验收

办事地点：（1）深圳市罗湖区红岗路1032号特检大厦

         （2）深圳市宝安区洪浪南路1号

联系电话：0755-25928886；0755-29612885；0755-27590410

关于电梯安装监督检验-竣工验收的申请、详细流程、材料要求、表格下载等详见深圳市质安院网址：https://www.sise.org.cn/view-11-576c6cb1bd5c4605be55c56312243bac.html。

六、办理规划验收

办事地点：龙岗区行政服务大厅二楼综合窗口

联系电话：0755-89892106、0755-28906009

关于建设工程规划验收的办理、详细流程、材料要求、表格文件等可咨询市规划和自然资源局龙岗管理局，详见网址：https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/v2/guide/11440300MB2C94128A344071200900001。

七、办理特种设备使用登记

办事地点：龙岗区行政服务大厅二楼综合窗口

联系电话：0755-84532917、0755-28932629

所需材料包括：

1.特种设备使用登记表（按台登记）（原件2份）；

2.特种设备产品合格证（含产品数据表）（复印件1份）；

3.特种设备监督检验证明（复印件1份）。

关于特种设备使用登记的申请、详细流程、材料要求、表格下载等可咨询市市场监督管理局龙岗监管局，详见网址：https://www.gdzwfw.gov.cn/portal/v2/guide/11440300MB2D097052444012500400101。